Skip to content
Uitvaartverzorging Leiden
Home
Begrafenis
Crematie
Over Ons
Intake
Contact
Menu
Home
Begrafenis
Crematie
Over Ons
Intake
Contact
Intake
085 - 400 33 33
Intake
Intake bedoeld voor
Aanhef
(verplicht veld)
Dhr.
Mevr.
Voornaam
(verplicht veld)
Achternaam
(verplicht veld)
Straatnaam
(verplicht veld)
Huisnummer
(verplicht veld)
Postcode
(verplicht veld)
Woonplaats
(verplicht veld)
Geboortedatum
(verplicht veld)
Geboorteplaats
(verplicht veld)
Indien de persoon, waarvoor de intake bedoeld is nog niet is overleden, hoeft u de volgende 4 velden niet in te vullen.
Overlijdensdatum
Overlijdensplaats
Locatie van overlijden
Burger service nummer
Aanvullende informatie
Aanmelding door
Aanhef
(verplicht veld)
Dhr.
Mevr.
Voornaam
(verplicht veld)
Achternaam
(verplicht veld)
Straatnaam
(verplicht veld)
Huisnummer
(verplicht veld)
Postcode
(verplicht veld)
Woonplaats
(verplicht veld)
Telefoonnummer
(verplicht veld)
E-mailadres
(verplicht veld)
Relatie
(verplicht veld)
Ja, ik geef toestemming aan Uitvaart Leiden om bovenstaande gegevens te bewaren en waar noodzakelijk te gebruiken ten behoeve van de uitvaartverzorging
Versturen
Uitvaartverzorging Leiden
Home
Begrafenis
Crematie
Over Ons
Intake
Contact
Home
Begrafenis
Crematie
Over Ons
Intake
Contact
085 - 400 33 33